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1、证明XXX派出所： 兹证明我村村民（或居民）XXX（男，现年XX岁，身份证号XXXXX，住XXXXXX）于XX年XX月将户口簿丢失，该户口簿户主为XXX，共有家庭成员XX人。
2、 特此证明 XX村委或居委 年月日。
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